“내 돈으로 매일 300억씩 빼간다”… ’13조 행방’ 밝혀지자 4천만 가입자들 ‘분통’
||2025.05.18
실손보험 부작용으로 건강보험 재정 ‘줄줄’
금융당국 “5세대 실손보험으로 대수술 예고”
무려 4천만 명이 가입한 실손의료보험에서 최소 약 13조 원의 추가 의료비가 유발됐다는 점이 발표됐다.
이 가운데 최대 10조 9천억 원을 건강보험이 부담했으며, 하루에 지불된 금액만 약 354억 원에 달한다는 사실이 드러나면서 국민들의 분노가 들끓고 있다.
감사원은 이 같은 사실을 밝히며 실손보험이 건강보험 재정에 큰 부담을 안기고 있다고 경고했다.
무분별한 청구, 일치하지 않는 진단코드, 의심스러운 수급 사례에 이르기까지 보험의 본래 취지를 무색케 하는 실태가 적나라하게 드러났다.
실손보험 가입자, 병원 더 자주 간다
감사원은 지난 14일, 2018년부터 2022년까지 10억 건에 달하는 보험 청구 자료를 분석한 결과를 발표했다.
분석에 따르면 실손보험 가입자는 비가입자에 비해 외래 진료는 평균 최대 7.7일, 입원은 최대 7.05일 더 이용했다.
이로 인해 발생한 추가 의료비는 2022년 기준 12조 9천억 원에서 최대 23조 2천억 원으로 추정되며, 건강보험 재정에서 부담한 금액은 최소 3조 8천억 원, 많게는 10조 9천억 원에 달했다.
비급여 진료비에서만도 약 3조5천억 원의 추가 비용이 발생했으며, 건강보험이 이 중 7천억 원 이상을 떠안은 것으로 분석됐다.
특히, 가장 비용이 많이 든 항목은 물리치료였는데, 외래와 입원을 합치면 2조 4천억 원이 넘는 금액이 실손보험 청구를 통해 지출됐다.
허위·이중 청구 의심, ‘보험 사기’ 온상
또한 감사원이 공개한 감사 결과에 따르면, 실손보험은 청구됐지만 건강보험에는 청구되지 않은 건이 무려 730만 건에 달했다.
이는 병원이 건강보험에는 청구하지 않고, 환자는 실손보험으로만 비용을 청구한 사례들이다.
성형외과에서 코 성형을 받은 후 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구하거나, 피부미용 시술 뒤 도수치료로 청구하는 등 보험사기를 의심케 하는 사례도 잇따랐다.
한 환자는 실손보험으로는 ‘결장의 플립’으로 청구했지만, 병원은 ‘고혈압’으로 건강보험금을 청구한 사실도 드러났다.
실손보험과 건강보험 간 청구 내용의 불일치도 심각했다.
같은 진료에 대해 두 보험 간 상병 코드가 완전히 일치한 경우는 53.5%에 그쳤으며, 전혀 일치하지 않은 경우도 31.9%나 됐다. 이렇게 지급된 보험금은 10조 6천억 원에 이른다.
제도 개편 예고… 5세대 실손보험 도입된다
금융당국은 이 같은 문제를 바로잡기 위해 실손보험 제도 개편에 착수했다.
이에 따라 비중증 비급여 진료에 대한 보장 범위는 줄이고, 자기부담률은 50%로 상향된다. 도수치료나 신데렐라·마늘주사 같은 비급여 주사제는 보장 대상에서 제외된다.
신규로 출시될 ‘5세대 실손보험’은 연말부터 판매되며, 기존 가입자도 조건에 따라 전환 가능하다. 당국은 이번 개혁으로 보험료가 최대 50% 인하될 것으로 기대하고 있다.
금감원 관계자는 “과잉 진료 유발 요인을 차단하고, 보험료 부담을 낮추기 위한 제도적 장치가 필요하다”고 밝혔다.
제도를 악용하는 이들 때문에 선량한 가입자들이 손해를 보는 구조라는 지적도 나온다.
허위나 과잉 청구로 보험금을 받아간 일부 가입자들 때문에, 성실하게 보험료를 내고 적절히 이용한 다수의 선의의 피해자들이 부담을 떠안게 된 것이다.
실손보험 제도의 구조적 허점이 불공정으로 이어지고 있는 가운데, 제도 개편이 이 불균형을 바로잡을 수 있을지 관심이 쏠린다.